BADANIE PARAMETRÓW WENTYLACJI ODDYCHANIA I STOPNIA UPOŚLEDZENIA DROŻNOŚCI DROGI ODDECHOWEJ U PACJENTÓW PRZED I PO LECZENIU OPERACYJNYM ADENOTOMII / ADENOTONSILLOTOMI
Migdałek gardłowy jest częścią składową pierścienia Waldeyera stanowiącej tkankę chłonną związanej z nosem, nosogardłem i gardłem tzw. NALT.. [1]. NALT składa się z pierwotnych i wtórnych grudek limfocytów B, regionów międzygrudkowych limfocytów T czyli część indukcyjną oraz część efektorową: limfocty T i śródbłonka i błony właściwej.
W części indukcyjnej MALT dziewicze komórki układu odpornościowego nabywają kompetencji komórek efektorowych bądź pamięci. Natomiast w części efektorowej MALT „wytwarzane” są komórki pamięci oraz komórki efektorowe, które krążą we krwi, by później powrócić do błon śluzowych m.in. jako komórki plazmatyczne, syntetyzujące immunoglobuliny [2]
Migdałek gardłowy z racji położenia ma strategiczne znaczenie w odpowiedzi immunologicznej związanej z antygenami znajdującymi się w świetle drogi oddechowej wydychanego powietrza. U dzieci stanowi jedną z barier w przypadku infekcji górnych dróg oddechowych.
Z powodu nawracających zapaleń gardła u dzieci i odpowiedzi ze strony układu chłonnego, dochodzi do przerostu tkanki migdałka gardłowego.
Ponadto ilość tkanki limfatycznej migdałków powiększa się wraz ze wzrostem dziecka do 12 roku życia. Jej największy wzrost występuje w pierwszych latach życia. Równocześnie rozrasta się część chrzęstno-kostna rusztowania górnych dróg oddechowych. Jednak pomiędzy 3 a 6 rokiem życia wzrost migdałków jest nieproporcjonalny w stosunku do części chrzęstno- kostnej, co może powodować zwężenie górnych dróg oddechowych. [3]
Zostaje upośledzona wentylacja przez nos co wymusza oddychanie przez usta. Zaburzenia drożności nosa i towarzyszące oddychanie przez usta wpływają na nieprawidłowości we wzroście i rozwoju kości twarzoczaszki, szczęki i żuchwy, takie jak nieprawidłowo ukształtowane łuki zębowe, przedni zgryz krzyżowy, cofnięta żuchwa, powiększenie przedniego wymiaru twarzy [4]. Wąska szczęka i wysokie podniebienie doprowadzają do ograniczeniu wielkości jamy nosa, a co za tym idzie oddychanie nosem także w życiu dorosłym może być niewystarczające.
Innym czynnikiem ryzyka jest otyłość
Zaburzenia oddychania u dzieci z otyłością występują z większą częstością. W tej grupie pacjentów obturację nasila między innymi kumulacja tkanki tłuszczowej i mięśniowej na bocznej oraz tylnej ścianie gardła, na podniebieniu miękkim, w obrębie szyi, policzków. Badania MRI otyłych pacjentów pokazały, że we włókna mięśniowe przenikają komórki tłuszczowe, dotyczy to szczególnie mięśni bródkowo-gnykowego i bródkowo-językowego.
Ujawnia się także zwiększona wiotkość górnych dróg oddechowych. Okazuje się, iż ryzyko wystąpienia zaburzeń oddychania i stopień ich nasilenia jest proporcjonalny do stopnia otyłości. [5]
Objawy Przerostu Migdałka Gardłowego:
- zaburzenie drożności górnych dróg oddechowych, pociąga za sobą różne konsekwencje, takie jak:
- nieprawidłowy ustny tor oddychania,
- przewlekły katar,
- wysiękowe zapalenie ucha, jako skutek przewlekłej obstrukcji nozdrzy tylnych, a przy tym ujścia gardłowego trąbki słuchowej. [6,7]. Ponadto przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych jest
jednym z czynników ryzyka w występowaniu u dzieci - zespołu snu z bezdechami. Zespół ten u dzieci najczęściej manifestuje się poprzez chrapanie.
Pośród innych objawów występuje:
- przewlekłe zmęczenie,
- spadek aktywności fizycznej,
- zaburzenia poznawcze takie jak: obniżenie inteligencji, słabe wyniki w nauce, trudności w zapamiętywaniu.
Diagnostyka:
U dzieci bardzo ważnym elementem rozpoznania zaburzeń oddychania podczas snu jest zebranie wywiadu zarówno z dzieckiem jak i jego rodzicami oraz wypełnienie przez nich odpowiednich ankiet.
Ponadto istotną częścią w diagnostyce jest badanie otorynolaryngologiczne i ocena poszczególnych części górnych dróg oddechowych.
Uzupełnieniem badania otorynolaryngologicznego jest fiberoskopia, która nie jest badaniem obciążającym, a u dzieci pozwala ocenić nozdrza tylne oraz położenie względem nich i wielkość migdałka gardłowego, jak również drożność przewodów nosowych, stan przegrody nosa i małżowin oraz ujścia gardłowe trąbek słuchowych.
Jednym spośród badań pomocnych w diagnostyce zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych u dzieci, można wymienić:
zdjęcie rentgenowskie nosogardła
oraz stosunkowo nową metodę- tomografię wiązki stożkowej
CBCT, która jest szeroko stosowana w obrazowaniu kostnych struktur twarzoczaszki.
Tomografia komputerowa pozwala na trójwymiarową wizualizację, a przy tym, ocenę górnej drogi oddechowej, umożliwiając jednocześnie dokładne określenie zarówno bezwzględnej wielkości trzeciego migdałka, jak i jego rozmiarów w odniesieniu do całkowitej objętości jamy nosowo-gardłowej. [8]
Leczenie:
Jednym z metod leczenia zaburzenia drożności dróg oddechowych jest adenotomia. The American Academy of Pediatricians zaleca adenotonsilektomię jako pierwszą linię leczenia obturacyjnego bezdechu podczas snu u dzieci. [11]
Innym sposobem leczenia jest podawanie przez kilka miesięcy donosowego steroidu. Niektóre badania pokazały, że codzienne stosowanie leku powoduje redukcję rozmiaru migdałka gardłowego oraz zmniejsza objawy związane z obturacją górnych dróg oddechowych.
Opracowanie: lek Sylwia Grzybowska-Detka - Laryngolog Arkmedic Centrum Medyczne
Piśmiennictwo
- Jónsdóttir I. Maturation of mucosal immune responses and influence of maternal antibodies. J. Comp. Path. 2007; 137: S20-S26
- Immunology of tonsils and andoids: everything the ENT surgeon need to know
- Obstructive Sleep Apnea Curr Treat Options Guilleminault C, Abad V.C.: Neurol 2004; Jul, 6:309-317
Pediatric obstructive sleep apnea: complications, management, and long-term outcomes. Capdevila O.S., Kheirandish-Gozal L., Dayyat E,. Gozal D.: Proc Am Thorac Soc 2008; Feb 15, 5: 274-282. - Obstructive sleep-disordered breathing in children.
Benninger M1, Walner D. Clin Cornerstone. 2007;9 Suppl 1:S6-12. - Tankel JW, Cheesman AD. Symptom relief by adenoidectomy and relationship to adenoid and post-nasal airway size. J Laryngol Otol. 1986;100(6):637–40.
- Mikals SJ, Brigger MT. Adenoidectomy as an adjuvant to primary tympanostomy tube placement: a systematic review and meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140:95–101.
- Reduction of Radiation Dosage in Visualization of Paranasal Sinuses in Daily Routine Güldner C., Diogo I, Leicht J. at all, Int J Otolaryngol. 2017
- Min YG, Jung HW, Kim CS. Prevalence study of nasal septal deformities in Korea: results of a nation-wide survey. Rhinology. 1995; 33: 61-65.
- Gleeson MJ, Youlten LJ, Shelton DM, Siodlak MZ, Eiser NM, Wengraf CL. Assessment of nasal airway patency: a comparison of four methods. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1986; 11: 99-107.
- Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Carole L. Marcus, Lee Jay Brooks, et. All From the American Academy of Pediatrics
Clinical Practice Guideline
