Trzeci migdałek gardłowy – Metody diagnostyki, leczenie

BADANIE PARAMETRÓW WENTYLACJI ODDYCHANIA I STOPNIA UPOŚLEDZENIA DROŻNOŚCI DROGI ODDECHOWEJ U PACJENTÓW PRZED I PO LECZENIU OPERACYJNYM ADENOTOMII / ADENOTONSILLOTOMI

Migdałek gardłowy jest częścią składową pierścienia Waldeyera stanowiącej tkankę chłonną związanej z nosem, nosogardłem i gardłem tzw. NALT.. [1]. NALT składa się z pierwotnych i wtórnych grudek limfocytów B, regionów międzygrudkowych limfocytów T czyli część indukcyjną oraz część efektorową: limfocty T i śródbłonka i błony właściwej.

W części indukcyjnej MALT dziewicze komórki układu odpornościowego nabywają kompetencji komórek efektorowych bądź pamięci. Natomiast w części efektorowej MALT „wytwarzane” są komórki pamięci oraz komórki efektorowe, które krążą we krwi, by później powrócić do błon śluzowych m.in. jako komórki plazmatyczne, syntetyzujące immunoglobuliny [2]

Migdałek gardłowy z racji położenia ma strategiczne znaczenie w odpowiedzi immunologicznej związanej z antygenami znajdującymi się w świetle drogi oddechowej wydychanego powietrza. U dzieci stanowi jedną z barier w przypadku infekcji górnych dróg oddechowych.

Z powodu nawracających zapaleń gardła u dzieci i odpowiedzi ze strony układu chłonnego, dochodzi do przerostu tkanki migdałka gardłowego.

Ponadto ilość tkanki limfatycznej migdałków powiększa się wraz ze wzrostem dziecka do 12 roku życia. Jej największy wzrost występuje w pierwszych latach życia. Równocześnie rozrasta się część chrzęstno-kostna rusztowania górnych dróg oddechowych. Jednak pomiędzy 3 a 6 rokiem życia wzrost migdałków jest nieproporcjonalny w stosunku do części chrzęstno- kostnej, co może powodować zwężenie górnych dróg oddechowych. [3]

Zostaje upośledzona wentylacja przez nos co wymusza oddychanie przez usta. Zaburzenia drożności nosa i towarzyszące oddychanie przez usta wpływają na nieprawidłowości we wzroście i rozwoju kości twarzoczaszki, szczęki i żuchwy, takie jak nieprawidłowo ukształtowane łuki zębowe, przedni zgryz krzyżowy, cofnięta żuchwa, powiększenie przedniego wymiaru twarzy [4]. Wąska szczęka i wysokie podniebienie doprowadzają do ograniczeniu wielkości jamy nosa, a co za tym idzie oddychanie nosem także w życiu dorosłym może być niewystarczające.

Innym czynnikiem ryzyka jest otyłość

Zaburzenia oddychania u dzieci z otyłością występują z większą częstością. W tej grupie pacjentów obturację nasila między innymi kumulacja tkanki tłuszczowej i mięśniowej na bocznej oraz tylnej ścianie gardła, na podniebieniu miękkim, w obrębie szyi, policzków. Badania MRI otyłych pacjentów pokazały, że we włókna mięśniowe przenikają komórki tłuszczowe, dotyczy to szczególnie mięśni bródkowo-gnykowego i bródkowo-językowego.

Ujawnia się także zwiększona wiotkość górnych dróg oddechowych. Okazuje się, iż ryzyko wystąpienia zaburzeń oddychania i stopień ich nasilenia jest proporcjonalny do stopnia otyłości. [5]

Objawy Przerostu Migdałka Gardłowego:

• zaburzenie drożności górnych dróg oddechowych, pociąga za sobą różne konsekwencje, takie jak:
• nieprawidłowy ustny tor oddychania,
• przewlekły katar,
• wysiękowe zapalenie ucha, jako skutek przewlekłej obstrukcji nozdrzy tylnych, a przy tym ujścia gardłowego trąbki słuchowej. [6,7]. Ponadto przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych jest
  jednym z czynników ryzyka w występowaniu u dzieci
• zespołu snu z bezdechami. Zespół ten u dzieci najczęściej manifestuje się poprzez chrapanie.

Pośród innych objawów występuje:

• przewlekłe zmęczenie,
• spadek aktywności fizycznej,
• zaburzenia poznawcze takie jak: obniżenie inteligencji, słabe wyniki w nauce, trudności w zapamiętywaniu.

Diagnostyka:

U dzieci bardzo ważnym elementem rozpoznania zaburzeń oddychania podczas snu jest zebranie wywiadu zarówno z dzieckiem jak i jego rodzicami oraz wypełnienie przez nich odpowiednich ankiet.

Ponadto istotną częścią w diagnostyce jest badanie otorynolaryngologiczne i ocena poszczególnych części górnych dróg oddechowych.

Uzupełnieniem badania otorynolaryngologicznego jest fiberoskopia, która nie jest badaniem obciążającym, a u dzieci pozwala ocenić nozdrza tylne oraz położenie względem nich i wielkość migdałka gardłowego, jak również drożność przewodów nosowych, stan przegrody nosa i małżowin oraz ujścia gardłowe trąbek słuchowych.

Jednym spośród badań pomocnych w diagnostyce zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych u dzieci, można wymienić:
zdjęcie rentgenowskie nosogardła

oraz stosunkowo nową metodę- tomografię wiązki stożkowej

CBCT, która jest szeroko stosowana w obrazowaniu kostnych struktur twarzoczaszki.

Tomografia komputerowa pozwala na trójwymiarową wizualizację, a przy tym, ocenę górnej drogi oddechowej, umożliwiając jednocześnie dokładne określenie zarówno bezwzględnej wielkości trzeciego migdałka, jak i jego rozmiarów w odniesieniu do całkowitej objętości jamy nosowo-gardłowej. [8]

Leczenie:

Jednym z metod leczenia zaburzenia drożności dróg oddechowych jest adenotomia. The American Academy of Pediatricians zaleca adenotonsilektomię jako pierwszą linię leczenia obturacyjnego bezdechu podczas snu u dzieci. [11]

Innym sposobem leczenia jest podawanie przez kilka miesięcy donosowego steroidu. Niektóre badania pokazały, że codzienne stosowanie leku powoduje redukcję rozmiaru migdałka gardłowego oraz zmniejsza objawy związane z obturacją górnych dróg oddechowych.